Crédito: Este País
Movilidad social y desigualdad de oportunidades en salud
¿La salud de las personas está determinada por sus condiciones de origen? ¿Los cambios recientes en el sistema de salud han promovido su movilidad social? ¿Qué medidas pueden tomarse para igualar las oportunidades de atención a la salud de las personas? La información disponible indica que las circunstancias del hogar en el inicio de la vida, que están fuera del control individual, influyen considerablemente en el estado de salud. Además, la evidencia muestra que los rezagos que ha acumulado el sistema de salud han frenado la movilidad social de quienes más desventajas tienen. Estos resultados ameritan replantear las políticas públicas en la materia.
El presente artículo resume y extiende los resultados encontrados en el Reporte sobre Movilidad social en salud de mi autoría realizado en el Centro de Estudios Espinosa Yglesias con base en la Encuesta ESRU de Movilidad Social en México 2017 (ESRU-EMOVI de aquí en adelante). Además de presentar la situación de la movilidad social en salud contenidos en el reporte, incluyendo los posibles efectos del sistema de salud sobre ésta, se agrega la medición y el análisis de los principales factores explicativos de la desigualdad de oportunidades en salud, así como una proyección de los posibles efectos sobre la movilidad de las políticas recientes sobre la materia.
Establecer la salud de las personas no es sencillo, pero puede aproximarse con los años de vida totales que se espera vivan. En general, a más años mejores las condiciones de salud. Esto, sin embargo, debe tomarse con precaución, pues en ocasiones vidas más cortas se asocian a entornos de mayor violencia, y no necesariamente de menor salud. Con esta salvedad se tiene un primer indicador individual y nacional de salud, mismo que se imputa a todos los encuestados en la ESRU-EMOVI utilizando datos del Consejo Nacional de Población, que permiten aprovechar la relación que hay entre la esperanza de vida para la edad con variables como el sexo, la edad, la educación y el estado de residencia.
Los años totales de vida esperados, es decir, la edad de las personas más su esperanza de vida estimada para su edad, deben compararse, sin embargo, con el máximo logro posible para establecer las condiciones de salud de acuerdo con el contexto internacional y la época que se trate. Así, por ejemplo, mientras en México los que recién nacen tienen una esperanza de vida de 74.8 años, en Japón esta es alcanza el máximo mundial de 85 años, lo que significa que los mexicanos tienen un logro promedio de 88.2 % de la más larga vida posible. De esta forma, el porcentaje de la máxima vida esperada es un indicador comparativo que mejor refleja la situación de salud de personas y naciones.
Cabe mencionar que en los últimos 22 años México ha incrementado su esperanza de vida al nacer de 72.6 años a 74.8, de acuerdo con datos de los informes de desarrollo humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Sin embargo, en ese mismo lapso Japón aumento su esperanza de vida al nacer de 81.2 a 84.8, lo que significa que nuestro rezago respecto al máximo logro posible en salud aumentó de 8.6 a 10 años. Esto implica que nuestro logro relativo en salud se redujo de 91 % a 88.2 %.
Al tomar el porcentaje de la máxima vida posible que alcanza cada persona en México nos encontramos con grandes desigualdades. Mientras el logro del 20 % de la población con peores condiciones de salud es de 86 %, el 20 % con mejor situación alcanza 90%. Esta diferencia, traducida a años de esperanza de vida al nacer, significa una distancia de tres años de vida para los nacidos actualmente. Esta desigualdad se agrava al considerar que se transmite de una generación a otra, por lo que aquellos que nacieron en hogares con padres en las peores condiciones de salud suelen repetir esta situación. Mejorar las condiciones de salud a partir de hogares con desventaja en este rubro es muy difícil.
La gráfica 1 muestra al 20 % de la población que proviene de los hogares con menor índice de salud de los padres y en qué parte de la distribución termina, de acuerdo con el análisis de la ESRU-EMOVI. Así, 56 % de las personas que nacieron con las mayores desventajas de salud continuaran en el estrato con menores logros de salud, mientras que sólo el 2 % llegará a una duración de su vida similar a la más larga dentro del país. Bajo esta situación, el 85 % de las personas consideradas no alcanzan los logros promedio del país en salud.
Gráfica 1
La transmisión de las condiciones de salud de una generación a otra no es una cuestión biológica, sino social. Los hijos que repiten las desventajas de salud de sus antecesores no lo hacen por mera herencia genética, sino porque los padres con mala salud suelen tener pocos recursos para atender a sus hijos, alcanzan una baja escolaridad que les limita aprovechar información para evitar padecimientos, se encuentran en lugares donde los servicios de salud son limitados, u otras circunstancias socioeconómicas. La baja movilidad social en salud más que un asunto médico, es una cuestión de políticas públicas que atiendan las condiciones de origen de las personas.
La movilidad social en salud no sólo es baja en México, también es muy desigual. Mientras en la región sur-sureste del país (Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Veracruz, Campeche, Yucatán y Quintana Roo) el 89 % de aquellos nacidos de padres con las peores condiciones de salud no superan los logros promedio del país, en la región norte-occidente (Baja California Sur, Sinaloa, Durango, Zacatecas y Nayarit) esta cifra es de 76 %. Esto se debe principalmente a que el impacto de la condición de los padres es mayor en la primera región que en la segunda, lo que hace que se agudice la transmisión intergeneracional de las desventajas de origen en salud.
Hay elementos específicos de los padres que influyen particularmente en los logros de los hijos. Estos son parte de circunstancias, por definición fuera del control de las personas, que determinan sus oportunidades. Al menos 45 % de la desigualdad en los logros de salud de los hijos es atribuible a situaciones fuera de su control, es decir, a la desigualdad de oportunidades en salud. De esta cifra, la riqueza del hogar de origen explica el 39 %, el sexo 33 %, y la escolaridad de los padres 27 %. Esto significa que padres más ricos y con mayor escolaridad distancian notablemente a sus hijos, en términos de salud, respecto a los demás, y que existen importantes diferencias en salud a favor de las mujeres.
La política pública es otro elemento que influye en los logros de las nuevas generaciones. Al analizar la movilidad intergeneracional en salud de aquellos adscritos a distintas instituciones de salud, se encuentra que en el pasado ésta fue mayor para quienes podían acceder a los servicios asociados al trabajo formal, como el IMSS, el ISSSTE y similares. Esta movilidad era menor para quienes sólo podían hacer uso del Seguro Popular, y la de estos a su vez mayor a quienes no contaban con servicio de salud alguno. Sin embargo, por la limitada cobertura de la seguridad social formal, a las personas inscritas en el Seguro Popular les correspondía una mayor contribución a la movilidad en salud total.
De acuerdo con lo anterior, la desaparición del Seguro Popular muy probablemente significó reducir la movilidad social, pues la transición al INSABI se asoció a la pérdida de acceso a los servicios de salud. Entre 2018 y 2022, la carencia de acceso a los servicios de salud medida por el CONEVAL pasó de 19.2 % a 36.1 % de la población total, es decir de 20.1 a 50.4 millones de personas. Una situación así no sólo reduce la movilidad en salud sino la movilidad socioeconómica en general, pues se ha observado que el número de posiciones que puede subir una persona en la distribución de la riqueza está estrechamente relacionado con el acceso a los servicios de salud.
Para entender el impacto de los servicios de salud sobre la movilidad socioeconómica conviene imaginar a la población de una generación dividida en cien partes iguales llamados percentiles, o de forma coloquial ‘escalones’, desde la más baja riqueza de origen (primer escalón) hasta la más alta (escalón cien). Al tomar un grupo de referencia, por ejemplo, quienes nacieron en el escalón número 25, se puede establecer el grado de movilidad económica observando cuánto ascienden de una generación a otra. En general, se observa que con mayor acceso a los servicios de salud más escalones se avanzan de una generación a otra.
La gráfica 2 describe la relación que se encuentra para las entidades federativas en México entre el número de percentiles que suben quienes nacieron exactamente en el 25 % de la población con menos recursos económicos y la carencia de acceso a los servicios de salud. De acuerdo con esa relación en 2018 era de esperar que quien se encontraba en la situación de referencia ascendiera casi 45 escalones en la distribución de la riqueza, mientras que para 2022 este ascenso promedio habría disminuido a 36 escalones. Esto significa una disminución del 22 % en este indicador de movilidad social debido a la pérdida de acceso a los servicios de salud.
Gráfica 2
La reducción del acceso a los servicios de salud y su consecuente impacto sobre la movilidad económica es un síntoma de los problemas por los que atraviesa el sistema de salud desde tiempo atrás, y que se agudizaron recientemente. En su nota de política pública Integración del sistema de salud mexicano para la igualdad de oportunidades, el CEEY señala que el sistema de salud se encuentra sin presupuesto adecuado, trata de forma diferenciada a quienes acceden a seguridad social ligada al trabajo respecto a quienes no pueden hacerlo, y funciona de manera fragmentada, es decir con una multitud de esfuerzos con pobre coordinación y sin aprovechamiento de economías de escala.
El camino a una mayor movilidad social a través del mejoramiento de la salud pasa por elevar el gasto dedicado al sistema en al menos 1.5 puntos del PIB en el curso de la actual administración, iniciar la integración de los paquetes de servicios de las instituciones públicas que los proveen, comenzando por el IMSS-Bienestar y el IMSS, y consolidar funciones comunes, frecuentemente redundantes, como la creación de un ente central que pague a los distintos proveedores de servicios por el uso de sus recursos. Este es el inicio de un largo camino que debe concluir con la instauración de un sistema de salud universal, unificado y financiado con impuestos generales.
La salud de las personas aún está determinada en gran medida por sus condiciones de origen. Esta situación, lejos de remediarse, parece haberse acentuado en el pasado reciente por medidas que prescindieron de proveedores de servicios clave, como lo era el Seguro Popular. La ruta para atender esta situación está bien definida, pero para ello se requiere reconocer los problemas, aceptar los errores de política pública cometidos y comprometerse con nuevas medidas. Desafortunadamente, aún no hay señales claras y consistentes que indiquen que en el futuro próximo se cumplirán estos requisitos. De no materializarse, el futuro de las nuevas generaciones estará seriamente comprometido.
* Director de movilidad social del CEEY. Columna publicada originalmente en Este País el 3 de febrero de 2025.
